학생이름

생년월일

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신체 중에 장애가 있나요?

청각 및 시각, 간질 포함

현재 복용하고 있는 약이 있나요?

정신적 병원치료를 받은 적이 있나요?

우울증, 조울증, ADHD

현재 아토피가 있나요?

수술 받은 경험이 있나요?

학교에서 근신 및 정학 처분을 받은적이 있나요?

학생이 술을 마시나요?

학생이 흡연을 하나요?

학생에게 알러지가 있나요?

위에 "예" 라고 체크한것이 있다면 자세한 설명을 써주세요

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